医疗改革成功的条件

到此为止，对比医疗产业可靠运作的五个基本条件：

1）《医疗的伦理陷阱》，一定要加以法律上的约束、一定条件下的合法免责；否则，没有任何一个国家可以幸免医疗保险预算破产的命运；

2）一定要尊重患者对自已生命健康所有权的最终选择权；这是人权的基本保证。舍此，任何权威，都只是“建议”，和诚信、专业、技术、质量的品牌维持；

3）国家财政对社会公益医疗的投入，要以补需方为主要投入方向；这是对第2条要求的服从；

4）对医疗的支付，应以引入、培养、鼓励专业医疗保险的支付为主要手段。其一可以克服大额少数的个案支付风险；其二，可以分担社会风险，其三，可以引入足与与医方博羿的专业人员————保险公司；作为患者的同盟军；要避免经由国家财政，或患者病人，直接完全地支付医疗费用。

5）满足前四条，已经足以令医疗模式向保健防病方向倾斜。但仍应在制度设计上，尽可能向家庭医生倾斜，保证家庭医生可以获得“补需方”医疗补助的主要收益。甚至于，保需方的医疗补助，主要向家庭医生、社区医生提供。国际上的共同模式表明，家庭全科医生的比例越高，医疗健康效率越高，平均寿命越长，费用越低。把目标定为80%，可能是合乎中国现实的目标。

中国医疗与之的差距，在那里？？四个字：市场经济；八个字；社会保障！缺失产业：保险公司！多了一样：“摧毁市场经济体系的父母官”。

压榨医生只能令病人看病又难又贵

当这种危险无法释怀时，医院就会放弃一切社会责任，昧着心赚钱，到时关门了事。这种“发生机率小，肯定会发生，后果市场交换者谁也承担不了”的成本，美国人发明了一种机制，出现了一种商业，风险经营者，追逐风险经营的利润，它的名字，叫“保险公司”，这种“大单少数”，正是保险公司的用武之地。顺便说一点，“大单少数”，是保险行业唯一适合的领域。而中国，则由政策规定，让保险公司只能经营“小单多数”。这种政策，只能等同于一个效果：取缔了中国所有的保险公司，至少，取缔了整个医疗保险行业。中国有保险公司吗？笔者认为，没有！中国所有的，只是“不可等值赎回的投资基金管理公司”。中国人，中国社会，中国政府，把“大单少数”风险经营的保险公司，当成了发小单小病补贴的财务公司！不信，各位自已在医院问问，你老兄亲人做手术时，除了签一份知情书，“知道了，俺不是人，是动物”，以外，还有没有手术意外保险合同产品销售？

“医生不小心把病人当猪宰了”，当成一句笑话听吧。一句含泪的笑话！在一个为了维持计划经济，为了否定市场经济，而否定了人权的社会，医生宰了一头猪，和宰了一个人，没有什么区别。不过，世界上也只有中国这样几个“国家”，在医疗上是没有人权的。如果来的是美国人，人家是有人权的。出了医疗事故，那是外交事件。大体上，如果不是外交任务，医院有时侯，会躲得远远的。不知道，这是不是就是印度一年可以从美国人赴印度的治疗中赚得30亿美元，几乎年年增加50%。而中国，除了卖血，就只能往美国人的兜里送钱？

保险公司是经营“大单少数”风险经营的资产阶级的公司，却不是上帝负责风险成本的慈善公司。保险公司的业务让病人，或者医院（医疗服务供应商）可以整个社会平分“肯定可能发生的，个人无法承担的，整个社会平均利润可以承担”的偶然性风险；也就存在着，谁买这笔保险的问题。在美国，这是病人的选择权，可以买意外保险，一般称为综合症意外费用out-of-pocket。如果不买，那是你确信自已运气极佳，或者太穷，或者，是很勇敢，反正，个人选择，个人承担选择的后果，和得益，————省了一笔保险费。

保险公司能够以确定的成本代价经营医疗风险，所依赖者，就是西医学最出名的疗效、风险评估系统，所谓的“三期双盲临床实验”提供的基础数据。不但医药、用械需要经过“三期双盲临床实验”报请FDA认证，就连医生的手术方式、创新、使用的设备，如果虚报了认证备案的话，也是严重的非法行医犯罪。你可以使用非备案认证的手术方式，甚至，可以向病人收费，但是，必须向病人言明，而不能说，“是经过FDA认证”的。病人是否接受，就是病人自已的选择了。

可见了，大名鼎鼎的FDA认证，并不是中国社会以为的“政府管理审批机构”，而是，医疗食品风险标准的管理、监督机构。患有政府万能教综合症的计划经济信徒，对此，可能很难理解。

正是由于有FDA认证维护的，明确的医疗风险明细，保险公司可以介入医患双方的风险管理。平抑了医患双方对医疗风险的担忧，成为病人看病的坚定盟友。在病人和保险公司的联盟面前，医生，远不是看上去那么强势。但是，“强势的买方”提供了稳定的买方，对于医生来说，又何尝是一件坏事？

不能保护医务人员的制度不是好制度

中国医院机构为了收取经由高额药费体现的“工资、服务费”，与经由逃避经药费体现的“医疗服务收费”的病人，展开了几十年“斗智斗勇的战争”。温情政策似乎站在病人一边，（似乎是弱势人群），但胜利者总是在医院一般。有一段时间，在医院看病不拿药，是减少看病成本的妙招，一些医院，一度损失了高达三分一的门诊收入。不过，医生们通过“不给钱不给方”，“医疗信息化，方子在电脑里”的办法，让病人逃方的难度大大增加。政策可以规定“开方不能写天书”，难道还能规定“医疗不能用电脑不成”？退一万步，就算规定开方不能用电脑，医生常用的潜规则是“初诊检查收成本无实际内容，复诊看上次缴费结果决定，再决定是不是开真方”。

换言之，“价格管制的”病人政策“受益者”们，先别嚷嚷着看病难，看病贵，不如先操心自已是不是真的看上了病。你阁下第一次看病是花了钱做了检查（医院有收入了），很可能什么病也没有看成，开回来的是阿斯匹林之类的“方子”。第二次瞧你老实，才给你下真功夫。至于慢性病的老病号，还怕你逃方不成？更简单的办法，“想治病，住院去！”。即使是门诊可以完成的手术治疗，也是“想治病，住院去！”；一定程度上，可以说大大加重了社会成本负担。在中国，也就只可能是加重了患者的医疗成本。但也确实怪不得医院，被不合理的制度逼的！真所谓逃得了和尚，逃不了庙！主动权，永远在垄断性的医疗供给者一边；————还是被迫的、很不情愿的垄断者。因为，在这样的政策下，所有竞争对手，都被政策掐死了。

坏的制度把好人变成坏人，关于制度，推荐参考茅于轼老人的《什么是好的制度》。

这种医疗制度，无论是医务工作者，还是病人本身，都是叫苦连天。也就只有那些动辄扯皮“芝加哥学派和凯恩斯那个优雅”的计划经济既得利益者，才会拿着价格审批、商品流通的大权，树着脚丫子直乐！美其名为，“为人民服务”！

医生不能直接收医疗服务收费，象诊金，手术费，对病人没有什么好处，（反正在药械里全加码体现了），对于医生来说，却有意外的收益。那就是，回避了医疗事故、失误的责任成本。市场消费法理上，谁收钱，谁为该费用对应的服务过程中的意外成本损失负责。得了！医生体现在收费单里的劳动成本，是一个小数。堂堂心脏搭桥，手术费500元，出了问题，撑死了赔你一千元！想找心脏护胸支架供应商赔钱？没门！有那项证据证明，这是心脏手术用械的质量问题？一些人在争论医疗事故的“医方鉴定”，“患方举证”之好与坏。笔者退一万步来说，就算证明了，又怎么样？法理上，医院完全可以不赔钱。加一句，赔钱？那可是“国有资产流失”！

药品有毒副作用，其社会成本，是中国病人以爱国者的大无畏姿态，一口吞下去！医生不小心把病人当猪宰了，其社会成本，同样是中国病人以爱国者的大无畏姿态，自已吞下去。最后，医疗行业最大的可能性成本之一，“有了病治不了活活病死”的成本，也是病人家庭自已咽下去！谁不吞，谁是汉奸！瞧，西方人权主导的市场经济多不好，这种“以药养医”，严重侵犯医患双方利益的“政策”，土法律，宪法法庭铁定判它：无效、违法、违宪。太糟了，中式愤青认为中国人民“大家”不能接受，代表“大家”拒绝了。

“医生不小心把病人当猪宰了”，这不是说笑话！谁是谁非不去说它，医疗既然是维护身体的工业技术过程，就一定存在生产意外的可能，无论是医院承担了后果，还是病人承担了后果，其社会成本，一定存在于中国社会。“成本发生，总会找到它的实际支付人”。机会虽然不大，但总会发生。不是医院破产，（病人以后没地方看病啦），就是病人家破人亡。有人说医患矛盾，医生是强势地位。说这话的人没脑子，————连工钱也法定拿不到的人，强势个屁！

计划经济思想令看病更难更贵

下面，详细分解中国医疗体系中作用于医、患、社会各方的成本发生。市场万能论者认为，“钱不会从天上掉下来”，“成本发生，总会找到它的实际支付人”。不相信市场相信“政府”的人，GET OUT FROM HERE!

中医的服务，除了“昂贵的野生动植物材料”外，原则上，还有两项更重要的成本。第一项是显性的人力成本，另一样，是中药毒副作用的成本。出于“宏扬祖国传统医学”的目的，我国卫生部门对于中药毒副作用负面资料，作了一定程度的对内隐瞒；————对内而已，对外，早就在医疗界，为世人所共知。甚至至少出现了一个中国人不熟悉的病名，叫“中药性肝衰竭”。在西医，是强迫药商通过三期双盲的临床实验（不含动物实验），明确毒副作用范围、概率，应变措施，以减轻这一成本。而在中国，则通过行政垄断的形式，取消了病人受到该项侵害，成为“成本负担”者是，向供应者索偿的权力。国内知名的“鱼腥草注射液”，“清开灵注射液”致死报道，（笔者估计是大大削减了报道数量），就是其中的例子。中药注射剂，是此类事故的高发地。如果把中药毒副作用成本显性化，中医“廉价”的定性程度，可能会明显改变。由于文化价值观的限制，目前国内对中药没能解决方案。

正是为了回避程度未知的中医药毒副作用风险，笔者个人，选择了不信中医。不过，笔者并不反对中国病人，选择中医作为个人健康手段。

西医与中医一样，具有“药物消耗品的成本”，供应商是药物生产商，其毒副作用成本，通过三期双盲临床实验明确危险概率后，可以通过用药条款、法规，由厂商、消费者分担危险发生的意外成本。由于危险概率确定，部分药商勇过向风险经营商，保险公司，购买用药意外保险，提高经营的稳定性。在西方法规上，原则是消费协议条款以外的意外，由生产商无过承担。最典型的安全，就是硅填充材料隆胸的赔偿判决。生产商不得不承担数百亿美元的赔偿，直至破产。而在中国，由于“国有资产不容流失”，一旦出现西药意外，国营生产商如果不是象征性赔偿，就是干脆消失，典型如齐二药乙二醇致死事件。倒霉的，居然是不受“潜规则”，披露该药是致死假药的真相。换言之，中国社会的制度，强制性由国内病人消费者，自已承担该项风险。

在中国，医药生产、流通、扩大再生产（利润）的成本，完全由消费方承担。由于国企药厂不能破产，不能干活的冒充能干活的；拖累药企社会效益很低，即使是国产药，也是质次价高。连带混水摸鱼的进口用药，在中国的售价，也是世界第一。造成中国药价虚高的原因，是由于中国药价，除了承担生产、流通、扩大再生产（利润）的成本外，还需要变相承担中国医疗产业的人事成本，人力资源成本。具有同样“社会责任”的，是医疗用械的成本。这就是中国臭名昭著的“以药养医”，以归根到底，到是医疗的人力成本发生，得不到承认。

医疗行业从人力资源培养到人力资源再生产，有着巨大的成本，在美国，该项成本占到了整个医疗体系的60%，即，一年15000亿美元以上。在中国，让政府一纸“禁止医生诊金涨价”，“禁止手术费涨价”，“禁止挂号费涨价”，一纸空文，就可以让可能是上万亿人民币的社会成本消失无踪，“政府万能”的计划经济论者，确实拥有“市场经济学者”无法启及的本事。（笑笑）“成本发生，总会找到它的实际支付人”，市场规律的不可违抗，很不给这些计划经济的既得利益者，所谓的“马列经济学家”，一点面子！中国的医生，通过与药械商的联盟找到了体现合理“劳动成本”的路子。这就是，无限制的“以药养医”。而且，还要给这种经药商套现工资的渠道以手续费，体现为医药渠道、经销商的超额收入，中国每年的费用，估计有几千个亿！病人消费者看病，更贵！

日本和欧美医疗保险优缺点

日本医疗和保险制度，基本上就是照抄美国，全盘西化。相对中国，日本是一个更好的学生。所谓心无旁鹜！学了再说。中国文化保守人士，在中国称为左派，但是在西方和苏联的观点，称为右派，因为“保守”，他们担心的“丧失本国传统”，似乎完全对日本没有作用。日本保留下来的传统的东西，比中国要多得多。甚至于日本人认为，在日本保留下来的中国传统的东西，比“害怕西化”的中国，还要多得多。这个结果，倒也不难解释：万一西方确实是先进的技术文化制度，快一天学会，国力快一天强大，传统的东西能够保留的余地，就大一分希望。

看来，中国的汉奸和卖国贼的历史地位，常常是眨眼间，就会掉了个个。

大体上照抄美国的日本医疗保险制度，却结出了不同的果实。笔者觉得奥秘，其一在于日本对于生命无价观，和美国有不少差距。难听点的话，日本文化觉得生命不值钱，剖肚子不怕疼的胆量，那才是无价。日本古典文化时期，老人甚至自已要求儿孙把自已背到荒山上冻死。有这等老来视死如归，《医疗的伦理陷阱》，对日本社会的影响，怕是比较小的。其二，日本也学习了美国鼓励企业为员工买医疗保险，而日本的企业文化，一直以来，是鼓励终身雇佣。对等的要求，就是员工要接受档次相应降低的医疗保险。其次，日本企业为了达到最大的效益比，（降低医疗保险费用），主动与健保诊所挂钩，为本企业员工提供防病为主的保健服务。从而，有意无意间，达到了以防为主的社区医疗目的。要说明的是，这套体制，与毛时代城市大型国企的厂医、校医，有几分相似。虽然，档次和专业程度，都要高得多。第三，由于日本大企业是终身雇佣，因此，也就很容易地，在国家财政没有大笔投入到类似medicare的退休医疗保障法案前，类似德国合并medicare和medicaid的作用，由在职人员负担主要的医疗保险。受益人，局限于本地位的低收入在积，和退休人员。

日本的医疗保险制度基础，与中国有所类似，却是中国无法学习的。原因就在于，中国是计划经济体系，国营经济体系。大型国企的财产所有权，与国家财政之间，没有一道清晰的财政防火墙。因此，过去二三十年模仿日本搞的企业－事业单位医疗制度，演变成少数人侵占纳税人权益的公费医疗制度。日本医疗和保险制度的成绩，在于它的企业终身雇佣传统。而目前存在的问题，也正是在于它的企业终身雇佣传统文化的瓦解，越来越多的日本企来无法提供终身雇佣制。这样，日本人不被医疗保险覆盖的城市人群，也是越来越多。

综合总结美、英、德、日这几个国家的医疗和保险体制，他们尽管都有这样那样的问题。但是总体上，都比中国的医疗和社会保险体制更公平，更完善，政府负担的财政义务也更多，同时，各个环节，符合市场经济分配原则的部分也更多，更彻底。而且，恰恰是不遵守市场经济供需平衡原则的环节，就是问题百出，价格失真的环节。可以总结为：

1）《医疗的伦理陷阱》，一定要加以法律上的约束、一定条件下的合法免责；否则，没有任何一个国家可以幸免医疗保险预算破产的命运；

2）一定要尊重患者对自已生命健康所有权的最终选择权；这是人权的基本保证。舍此，任何权威，都只是“建议”，和诚信、专业、技术、质量的品牌维持；

3）国家财政对社会公益医疗的投入，要以补需方为主要投入方向；这是对第2条要求的服从；

4）对医疗的支付，应以引入、培养、鼓励专业医疗保险的支付为主要手段。其一可以克服大额少数的个案支付风险；其二，可以分担社会风险，其三，可以引入足与与医方博羿的专业人员————保险公司；作为患者的同盟军；要避免经由国家财政，或患者病人，直接完全地支付医疗费用。

5）满足前四条，已经足以令医疗模式向保健防病方向倾斜。但仍应在制度设计上，尽可能向家庭医生倾斜，保证家庭医生可以获得“补需方”医疗补助的主要收益。甚至于，保需方的医疗补助，主要向家庭医生、社区医生提供。国际上的共同模式表明，家庭全科医生的比例越高，医疗健康效率越高，平均寿命越长，费用越低。把目标定为80%，可能是合乎中国现实的目标。

英国医疗改革学术计划经济走进死胡同

作为现代社会人权和人道主义思想的发源地，英国一直以来给笔者的感觉是慈悲过剩。由于鸦片战争英国打破了中国闭关自守、自力更生的美梦，中国社会一直对此缺乏认识。今天中国的思想改造工程部编写的历史教科书，把鸦片战争的攻清英军状如魔鬼。如果读者了解到，占领定海的英国海军陆战队（三元里被攻击的那支），为了不侵扰民居，泡在稻田里挨曙天，中曙死了几百人多人；可能都会和笔者一样，意识当时的英军，中国土地上出现的第一支现代化的军队。——————这段历史，在《大国的崛起》中，有所阐述。用秋毫无犯，纪律严明来形容，当无过分。对于中世纪时代的中国军队是过高的要求，而对于现代意义上的军队，是基本的标准。原因很简单，现代意义上的军队，不依靠满蒙式的“放赏抢掠”，作为军饷来源。

说多了。回到英国医疗保险体制，过分人情化的医疗方案，终会面对庞大的医护成本超出财政能力。笔者固然对这个“含情脉脉”的公费式医疗法案的出台原因感兴趣；不过，更对英国如何走出困境感兴趣。但是，英国尽管是人情过度，却没有违反医疗和保险产业的“补需方”的市场原则。英国的医改，实际上是牺牲了医疗保险行业和个体自营社区医生的利益。事实上，整个英国的医疗保险业几乎完全破产，同时社区医生几乎被全部收编，计划经济化了。计划经济必定要供应不足的姿态出现在市场上。体现在英国公害医疗上，就是社会财政负担大之余，就是病人得的是一首歌，“让生命去等侯，啊啊啊，等等等……”（童安格？），直到不少病人等不下去，自已找医生，或者出国治疗，或者死掉了。这样，也就摆脱了公害医疗无法满足的那一部分需求。

仍然以美国医疗和保险体系看德国的医疗及保险体系。两者大同而小异。小异之处，大于德国人把medicare与medicaid合为一体，同时，以强制性劳动法案为约束，强制用人单位与劳动者购买指定共济联盟保险商提供的医疗保险。由于保险是强制性的，同时，对于失业人士和退休人士，理赔时同等看待。本质上，其医疗保险相当于是个人劳动者附加税收。这一点与中国的社会医疗保险很相似。不同之处在于，德国人强制个人消费者在某个社区医生处挂靠，除非社区医生转诊，否则中心医疗（治疗中心不接收病人）。个人消费者与社会医生之间，是市场经济的自由选择关系。而以医疗券的方式，由社区医生向共济医疗保险联盟报销。与中国社会医疗保险体系不同的是，德国的共济医疗体系，是由德国政府财政分担担保的私营保险公司（约180家）。财政合格者可以申请加入，经营不善者被淘汰。在这一个层次，市场经济原则也发挥了作用。因此，德国的共济社会医疗保险供应商，介乎中国的“政府分支”，与美国的完全商业化供应保险产品供应商之间。

北欧的医疗和保险体系与德国类似；都没有违背“医疗市场补需方”的基本原则。同样由于其部分违反市场经济规律，而导致社会财政负担过重而低效的不良后果。德国本身的个人税收就不低，社会医疗保险等于另一笔不轻的强制性个人税收。两者迭加，在德国，说不定，失业的人比有工作的人更快乐。

相对而言，笔者比较欣赏日本的医疗，和保险制度设计。不是说日本的医疗没有问题，要揪问题，放那里都能一揪一大把。指着美国骂人权的珍稀动物有的是，何况别的人呢？日本制度之好，首先在于两条硬指标：医疗和保险的社会负担中等，而日本国民的平均寿命，世界第一！从细节上看，日本从事健保的全科医生比例，也是世界上最大的；从事西医式的治疗中心，也是世界上相对小型的，大体上，比不上中国。凡此种种，可以发现，如果以“防为先”作为衡量社会医疗和保健效率标准的话。日本确实做得非常优秀。

美国社会医疗保险负担

根据不同的医疗保险产品条款，费用各不相同。从月扣几百美元，到月扣30美元的产品都有。大体上，大公司为员工买的医疗保险较完备，从各种各样的手术，到小病看医生的补贴，都可以申请理赔。而小公司买的医疗保险，就类同于今天中国的重大疾病医疗保险，基本上，对绝大多数人来说，派不上什么用场。因为这个条款，友邦的重大疾病险，在中国一度被称为重大疾病治丧保险。医疗保险费用，与购买者开始购买的年龄密切相关，越早购买，最终年付费用越低。（这和中国没什么两样）。但是，对于半途赴美的留学生，移民来说，就不是好消息，这意味着，他们在同等条件下，要比美国本地人负担高得多的医疗保险费用，和低得多的赔付标准。

即使是这样，仍有大量的穷人和中小个人雇主，（这是真正的资本家，自已小本经营的家），买不起任何医疗保险。这些人有多少，说法不一，有说8000万，有说2500万。可能是口径不一致的原因：2500万是总是没有保险的；8000万是三天打鱼两日晒网的。如果再算上几千万35美元“治丧保险”的保险人，那么，可以认为，一般性治疗要自已出血的美国人，数量在1亿到15000万之间。也就是左派反复攻击美国“贫困人口”，“侵犯人权”的最大额数字，————每一个这样的“美国穷人”，到了中国，都是不大不小阔佬。

这些美国穷人，如果说“病了伤了等死”，那是不对的。其一，美国各州都有数额不同的社会急救保险，医生可以在提供了对任何人的急救治疗服务后，而病人本身没有买医疗保险，同时病人本身无力支付，只要病人说明自已签署提交证明，一般情况下，医生有办法根据EMTALA，要求联邦医保赔付。中国也有规定“不准拒绝给危重病人紧急救治”，但是由医院埋单，责任推给医院。而美国同样的规定，医生是乐呵呵的，可以自由向联邦保障局报价，多好的生意啊！该项急症，对应中国，大概是急诊科，香港的急症室。

慢性病就不行了，医生也是要吃饭的。幸好，美国社会鼓励公民自已承担社会义务，所有的非营利性慈善捐款，一律抵扣个人税收。因此，美国有大量的私人赞助的穷人医院、教会医院，以及，政府公立的福利非营利性医院（约10%的比例）。在这些医院，病人大致可以获得与中国病人接近的，对各种疾病的治疗。费用很低，甚至完全免费。作为交换条件，给病人看病的，一般就是低年资的医生，同时，是各种试验性药物、治疗的试验场。与之相比，中国病人是很多情况下，是花钱买来作为临床实验试验品的待遇。而且，美国能够用于人体的临床实验条件，比中国要严格很多。笔者到今天也不清楚，象清开灵注射液，鱼腥草注射液，有没有提交动物试验报告？？？其成分稳定性，有没有相关的分析报告？

穷人医院的供应能力毕竟有限。而有些疾病，是不会因为穷人，就少光顾半分。这样，美国社会就总是有人面临得了病无非负担本地费用的情况，而所拥有的各项医疗保险都不理赔。这时，美国的穷人，就显示出了中国富人的消费水平。他们远涉重洋，到墨西哥，印度，韩国这些国家，利用西医的标准化治疗，和这些国家相对低廉的医疗收费，完成治疗，实现康复。该项业务已经是一项国际性的产业，印度2007一年，从中获利30亿美元，超过了出名的软件外包行业。相比之下，在计划经济、公费医疗的滋润下，中国伟大的国营医疗体系对这点点利润，……不感兴趣！！！中国该项国际收益，几乎等于零！而实际上，是负数！因为，中国的有钱人，到海外就医的数量，远远超过海外人士到中国的治疗。

作为有成本的行业，市场经济必然保证实际供求平衡的规律，就一定会发生决定性作用。英国自撒切尔以后的公费医疗体系，一旦让一些糊涂虫赞叹不已。（这次糊涂虫不是中国特产）。英国医改后的公费医疗，在消除了美国“部分穷人在医疗保障体系”的小问题后，相当于把medicare的覆盖范围覆盖到全部年龄段，包括留学生；并由政府代替私人私费者，支付社区医疗的成本。套用我们简单的供求原理，它的社会价值流，相当于国家财政支付无限制的社会医疗需求成本，而无法提供相应的供给能力。后者，受制于（税收负担极限－－社会生产水平）的硬性限制。《无法逾越的伦理陷阱》，和《医改失败的原因》两文中魔咒，让英国医改的公费医疗乌托邦，转化成了公害医疗。

美国医疗保险和医生收入

这样，我们就可以对照中美两国医生的收入了。可以断定，用中美两国的住院医生（执业医师）待遇对照是不客观的。本科毕业工作者，与博士毕业工作者，本身不在一个层次上。笔者认为，美国的全科医生相当于中国的主治医生稍优一点，美国的专科医生相当于中国的副高医师，是比较贴近事实的职业地位对比。这方面的数字很混乱，统计的和胡编的都有，————其中信誓旦旦“美国全科医生和执业医生收入差不多”的“统计”都有。读者按照笔者所列举的职业过程，就知道那是不可能的。近年来美元的通货膨胀很厉害，（跟踪本博的博友，知道那是美国抵销本国债务的逃债性货币行为，中国是最大的冤大头），更令这个数字的绝对性失去参考意义。根据《福布斯》提供的2005-2007年全美全行业薪酬数字，大致可以认为，美国全科医生的收入是一般性行业收入的3.5倍。专科医生的收入是一般性行业平均收入的4－5倍。

那么，我们把上海这个地方，医院业务正常的主治医生，税后收入8-10元，副主任医师平均收入10-20万元以上，和普通性行业平均收入相比，就算不计相应的住房和家属医疗福利，相比美国同行，是高了，还是低了，还是自已衡量，也让公众衡量一下吧。笔者所提的，只是中位数。有些医疗产业从业人士会说“我们医院没这么高”，————别忘了！中国医疗是计划经济，是在运用托拉斯的垄断方式，抬高了医疗基本费用。在目前的市场购买力条件下，根本不可能支持所有从业者达到同样的收入水平。永远也不可能！无论政府投入多少钱也不可能！政府的投入，只能引起相应的人力资源选择向政府投入的方向，直到政府破产！————中国医疗产业，需要经历市场经济，对服务提供者的淘汰主！在一个论资排辈大锅饭的医疗系统里，很多所谓的主任副主任职称的“专家”，医疗知识甚至比笔者还不如。他们，早就该转行了！

考虑到美国医生的收入水平，在美国社会也已经是议论纷纷，中国的医生，就不要在回避市场经济的竞争同时，把医改当成给自已加薪的借口了。

美国被medicare（养老医疗保险）扭曲了的医疗行业供需，在其他方面，依然保持正常。medicare只对65岁以上退休人士提供，工伤之类的特殊人士，经批准也可以提前。沉重的财政赤字压力下，奥巴马正打算打退休年龄压后，这相当于美国更多人要硬挺到更老，象70岁吧，才能开始“无忧看病”了。看病之忧，也不全在于费用，还有时间等待也是一个大问题。目前没有资讯表明美国medicare提供的重大治疗需要长时间等待。而在英国，公费医疗的长时间等待，已经成了公害医疗。不过，负担－供给平衡，肯定会随着老年化的加剧而以某种方式宣泄。所以笔者估计，美国medicare最终成了公害医疗，指日可待。

说到这里，笔者也让中国的同胞们为自已多操点心。很多人，扳着手指算计着自已退休后，社保医疗保险，会提供费用上的“无忧医疗”，有没有想过，今天中国社会还算是年轻化，三个工作的人养一个老退休。而到今天工作的大多数人退休时，就是一个工作的人，养4到6个退休人员；————强烈提醒注意，目前社保医疗公开政策，年年批示，是不留储蓄，不留余额，统统用清光！那么，问一个问题：当各位退休时，得到的，是公费医疗，还是，公害医疗？

相比之下，medicaid（联邦贫困医疗补助）显得更为人性化一点。 美国社会在65岁以下的健康和医疗，基本上就是一个个人消费选择的问题。在美国呆过的人，都知道，在美国社会不买医疗保险，那是真的看不起病，因病破产，随时都有可能发生。美国的医疗保险可以单买，也可以家庭合买。美国联邦税收条例，允许万恶的资本家为雇员购买的医疗保险抵扣营业税收！因此，保险公司的医疗保险业务，就主要面向用人企业打包销售，相当于批发。如果是社会自由职业者单买，费用要贵上两三成。这样，大公司的资本家们，也就乐得借减税机会，向员工提供更完善的个人和家庭医疗保险，抵扣相应的个人工资。相比今天的社会，马克思已经是个文盲，不知道经营公司的是经理人，不是资本所有人即资本家，是不参与公司管理的。这里只是沿用资本家的称呼。

美国医生的职业路

要明白“美国医生的收入偏高，而相比美国医生收入水平，中国医务人员的收入并不低”，需要了解美国医生MD，与中国医生“成医过程”的区别。前文已经谈到，中国多的是针对专科治疗的专科医生（几乎100%），而美国，主要是针对社区健保的全科医生(约80%)。

要成为一名中国收入稳定的中国专科医生的路是怎么样的？笔者简单总结如下，有关从业者可以加以补充。在中国，要首先考上医学本科院校五年或六年专业。目前居然出现了三年大专学历的“新的执业医生”，不知是怎么会贬值如此。还是取标准数：六年！六年毕业，理论上是“研究生待遇”，不过，学历和职称是两回事；读完医学院能做医生的，可以说是少数人。实习毕业生要选择接收的医院接受三年左右的规范培训，（有点象苦工学徒），达成者，成为住院医师。住院医师根据所专长的科室（有偶然性），二次分科后，如果能够跟进某些治疗项目（最好是新项目），成为该项目的实际操作者，也就是说，成为医院、科室的一个赢利点，就可以说基本过关了。一般情况下，总可以成为专长于某个专科的主治医师，有口饭吃；年收入在上海地，约是8－12万元；这时医生一般是三十出头。这两个步骤，是淘汰不成功的医疗从业者的主要门槛，不同的院校，淘汰比例从三分二到五分四不等。

如果主治医师手中某个项目叫得响的，（即为医院赚到不少钱），可以参加本地区多次专业会议发发言。项目相关的药商、械商也会找你拉关系，就有希望排上副高，副主任医师；同时手下也要养三五个跟班；年龄这时一般是是40－45岁。假如你手中这个项目很了得，很吃香，那么，你就是医院收入的台柱，院长有可能轮到你的份（大家伙要你养噢），起码，会腾出个专科主任给你做。这时侯，对一个医生专业来说，也就已经是功成名就；收入一般在15万－50万一年，手下多者有几十个人跟着你混饭吃；年龄45－55。再上去爬，搞的就是政治，医学离你是越来越远。可见，中国医生是一个混职称混官衔的职业过程。在选读研究生时，如果能够跟着一个好的导师，直接进入某些关键性项目，可以大大提高职业成功的可能性。否则，职业前景堪忧。读了医学院，做不成医生的乍办？卖药去！当编辑去！剩下的，不知道干嘛去！

从中国国有医疗院校，到国有大型医院的医生培养路径分析，用什么样的话概括才合适呢？笔者掂量了很久后，得出这样的结论：“这是一条针对、模仿战争状态下，培养速成军医的医疗人员培养路子”，特点是数量基数大，质量低，需要大量的炮灰（病人炼手）。在和平年代，则通过漫长的职称、官衔升迁消磨职业耐心，淘汰大量人之余，仍然承担巨大的国营医疗负担，无可用之处。一句话，就是计划经济，国家统包的医疗。

“作为医生练习、培训的对象”，这也是中国体制内外大多数病人的尴尬之处，无论是私费，还是公费，中国病人给了钱，不是换取医疗服务本身；而是，不可选择地，“给钱做试验品，练习品”，作为培养“医疗专业人才”的炮灰。给钱买炮灰资格，这才是中国一般性病人最可悲之处。希望不做炮灰，希望由有资质的医生完成治疗，那不是一般的低价了。

那么，美国医生的职业道路又是怎么样呢？美国医学院不设本科课程，招收的全部是本科书，攻读的是博士学位。美国的医生doctor，是货真价实的博士，不象中国的医生，多半是冒牌货。医学院毕业后，同样要联系住院培训单位，经过3年的执业医师培训，经考核后得到执业医师资格，即phycians，————目前，这一步骤与中国相同；只是学历高了一到两个等级。不过，要成为专科医生，还要再经过6－10年的专科培训和实习，才能成为专科医生。

中医是否剔除出国家医疗体系是伪命题

就中医而言，如果人命健康的选择权是在“专家精英”的手中，那么，“是否把中医剔除出国家医疗体系”，即“中医是否可以得到财政拨款”，就是利益集团狗咬狗的争论。更有可能的是，《使用有争议的中医填充“假大空”的医改方案的价值缺失》。而如果选择权是在生命健康所有人的手中，那么，“是否把中医剔除出国家医疗体系”，国家的医疗预算全部归结为保障预算，交给贫困消费者购买最起码的医疗服务。中医是否还有生命力，西医是否有足够的份量彻底取代中医，是中原逐鹿！

总之，离开医疗行业的市场经济模式，无论中国还是美国，或者世界上其他任何一个国家，都将面对无法控制的个人，和社会的成本。医疗行业的市场经济，是病人，是消费者拥有自由采购医疗服务，维护自已生命，和生存质量的基本权力。社会，要把这个权力，交还给各自拥有自已生命所有权的所有人。“市场经济的基础”，是人权，茅于轼先生被愚民贱民炮轰的市场经济理论基础，在医疗行业，得到了最完美的阐述。

有人会问，“不懂专业的患者被欺骗怎么办？”，问这句话的，多半是中国人。因为，只有中国人，才不相信财产所有人的处置能力，而代为处之；中有中国人，才不相信生命所有人的处置能力，而代为处之。（有没有说错？）。这个问题的答案在于两个字：真实！只需要保证专业资质的真实性，选择权在病人的手中。简单说，广告真实性法规，和相关诉讼制度，以及商业性欺诈犯罪的法规，就可以取代中国式的无数代他人担心的权力审批部门吃皇粮的机会。留意美国执业医师的“权威认证”，这个认证，不是国家认证，而是民间的认证。我国许多公营机构在考察美国社会体制时，对于这种民营的协会性质，有意忽略，视为“官营的管理机构”。就以高院对美国“非法行医”的借鉴，也是把医师协会的行业自律，视为“美国官方管理条例”，作为中国司法解释的依据。

换言之，在美国只要是不宣称自己拥有并不存在的资质有人相信自愿来看病，就不叫做非法行医！但是，你不能冒充没有得到认证的资质，收取相应资质的服务费用，否则，就是商业性欺诈犯罪！中国需要许多公务员管理的领域，美国只需要一条法规：商业信息反欺诈。有政府万能教信仰倾向的信徒们，如果发现“美国关系生命的权威机构”，居然，只是一种医疗的品牌，会作何感想呢？也可以这样说，在美国看病贵，是看“全美医学联合公会”的认证医生费用贵。如果你看中医啊，印度医啊，印弟安人巫医，自学成才的神医，乡村赤脚医生啊……，不见得有多贵呢！中医怎么打进美国啊？公共关系，让美国人认同中医这个品牌就行了。

尽管美国医生的收入依赖的，是哈佛医学院这些一流常春藤医学院支持的品牌化经营。 其供应数量，受到医生联合公会的调节，保持医生相应高的收入水平。其需求总量，又因其严格的概率统计基础，而得到医疗保险公司的支持。（这点非常重要）。但是，即使是这样，美国医生的一般性收入，也比国内许多医疗从业者所想象的水平，要低得多。完全可以认为，中国的医疗体制，只是损害了体制外患者的利益，部分损害了体制内权力弱势人群的利益，就医生本身而言，他们的收入水平，相对于其他行业的水平，中国医务人员的收入，相比美国同行，一点也不低。

生命和治疗的选择权在病人手中

笔者支持的，是把这个标准作为患者取药用药的“参考标准”，而不是让药商，和医疗联合公会，代替患者选择“生命无价”，“不能堕胎”，“不能治疗”。治疗选药的选择权，应在患者手上。患者无知，可以花钱请专业顾问，患者不愿意请，出了问题，那是患者为自已的选择负责，用不着别人替患者操“生命无价”的心！患者穷得没有钱，要么接受慈善，要么接受国家财政“低水平保证广覆盖”的医疗保障。总之，无论是消费权，还是生命权，消费的方式，选择权，应该是在患者手上。任何人用任何理由，包括用道德理由剥夺患者这一选择权，都是对患者人权赤裸裸的侵犯。结果，导致了市场经济价格制约体系的消失，患者既保不住命，保命的费用，成倍数增加，最终，汇成了今天美国摆脱不了医疗费用危机，和中国民怨沸腾的医疗积弊。

这就是笔者在《无法逾越的伦理陷阱》，和《医改失败的原因》两文中，要告诉社会的观点。

所以说，市场经济，是确保消费者获得服务和产品供应的同时，保证获得最低价格，和最优质量的唯一手段。原因，是因为市场经济，既鼓励了社会资本参与紧俏商品、服务的供应；同时，又淘汰了劣质商品服务的供应商。市场经济国家必定灭亡计划经济社会，那是经济作为科学规律的必要结果！违反市场经济规律，必要的结果，就是消费者要么得不到商品，要么依赖权力倾斜，要么质高价次！那些攻击茅于轼市场经济的人傻瓜，应该好好给自已几个耳光，上帝或者会原谅你们！

美国医疗有贵的成分，是因为美国也有侵犯了市场经济的地方；那怕，用的是基督教的宗教伦理道德的理由。中国医疗服务也有贵的地方，同样是由于市场经济规律，被权力粗暴地强奸了。由于医疗毕竟是有价的，至少，有人力成本的价格。因此，“让病人自已选择生命是否无价”，是迟早都会发生的事情，要么，就找个似乎合理的理由，诸如“社会保障预算不足”，而加以逃避。在“可选与不可选”之间，掌握“生命值几何”的专家们，无论是在中国，还是在美国，都可以得到相当大的寻租空间，价值上万亿美元的空间。生命无价，治疗有价，治疗永远不能覆盖无价的生命。这样，根据《寻租腐败定律》，就成了由某几个专家选择“谁的生命无价”的特权。在中国，显然，专家们选了高级代表和老革命，以及他们家不老的小革命们的生命，价格远远超过小民百姓的生命，并以之为交换代价。

生命确实可以看作是无价的。这个无价，不是体现在专家可以选择“谁的生命更有价”，而是，体现在其选择权在生命所有人本人。基督教和天主教，禁止任何人以任何理由自杀，自杀者不得上天堂。不过，如果从“生命的把握，归生命所有人所有，任何其他人不得剥夺”，作为人权基本标准和基本的伦理观，那么，如果生命所有人（病人本人，及其合法委托人），拥有超出任何专家的，对其生命处置形式的基本权力。基督教义的“禁止自杀”，应看作是一种“建议”，“倡议”，而不是强制性的道德伦理。

同样，“生命的把握，归生命所有人所有，任何其他人不得剥夺”，作为人权基本标准和基本的伦理观，笔者支持安乐死。同时，在经历了漫长的思想挣扎后，笔者现在也支持废除死刑，改为无限期监禁。死刑如果保留，要有另一个理由，象明知死刑极恶而故犯之，象那个残杀吞食儿童的恶魔，应视作是寻求安乐死。这时侯的死刑，不是“社会的报复”，而是，满足极端手段寻死者的要求，并终止其危害社会的继续。笔者没有与美籍人士讨论过有关死刑问题，（美国人本身就有N个派别），私下估计，美国部分州保留死刑，用的也是这样一种逻辑。

“生命的把握，归生命所有人所有，任何其他人不得剥夺”，作为人权基本标准和基本的伦理观，也是西方基督教文化部分人士反对堕胎的理由。“胎儿的生命不能被他人剥夺”。这里，可以用另一个办法绕过这个障碍：生命所有人（病人本人），及其合法委托人。由于胎儿从来没有真正具备自我意识，因此，在出生前，其母亲是天然的合法委托人。这样，合理的堕胎，就是母亲的个人选择，也是母亲及胎儿的基本人权了。

中医的医学价值

这是本博《无法逾越的伦理陷阱》，和《医改失败的原因》两文中，要告诉社会的观点。这个陷阱，是世界性的伦理陷阱。不知是不是由于日本文化对生命的态度，比较接近医疗市场化的需要，日本在这两个陷阱中的受损程度,也是目前所知最小的一个。

“生命无价”，是一个议会道德挞伐里很难对付的话题，美国医疗行业公会，在美国立国之初，就胜利地获得了院外活动集团所希望的一切条款：从业资格由他们最后批准！否则，就是非法行医！这条很厉害啊，想想看，如果食品餐饮也实行这样的条款，“经营饮食业需要现有从业者同意”，或者理发行业，“成为理发师的条件是得到其他理发师的同意”，结果会怎么样？我相信，相应的价格，至少涨几倍！美国医疗就是这样的情况。一些人只是把美国，或者香港取得执业证的考试和最后的答辩，视为中国政府统管式的考试，有没有发现，在美国，这是由执业医师联合会，执最后之牛耳的？

有人以为笔者会说美国什么都好，但至少笔者认为，美国这一条违反了市场经济的根本原则，理由，是中式道德战争的同样理由：道德！类似的道德战争，在另一些中国人不注意的领域，同样非常激烈，典型如堕胎。对于那些天天道德伦理挂帅的伪君子，笔者很有点鄙视地告诉他们，“道德只是个人行为的约束，充其量是向他人的建议，再超出这个范筹，就是邪恶！”，道德泛滥，和道德缺失一样可怕！社会和谐，需要的是《民主约法》，而不是自说自话的道德！

这类“生命无价”的医疗价值观，有时侯是非常虚伪的。象中国目前是世界上唯一一个提供胚胎脐血干细胞治疗不治之症的国家。所谓不治之症，也就是现在西医手段已经无能为力的病症。经过干细胞的治疗，或者有用，或者无用，至少，在统计上，有可靠的evidence证明治疗是有效的。但是，这种治疗，遭到了欧美医学界的普遍反对，理由是，它们没有经过严格的效果验证，（顺便提示，欧美国家从基督教伦理观出发，普遍禁止干细胞治疗项目的开展），其中的一个理由是：“接受治疗的病人，（很多是孩子），是无辜的，不应该成为治疗的试验品”。而这些病人根本上已经是无望等死，这一条，他们不说。

这里还需要说明另一个导致西方社会药品价格奇贵，而包括中国和日本在内的新药，都极难打入西方市场的原因，就是西方医疗界的三期双盲临床试验标准。新药新械，在提交FDA备案前，必须先通过同样数量的动物试验，才能开始用于人的临床实验。新药新械，必须经过这一临床试验过程，备齐三期双盲临床实验数据，才能成为医生的处方用药。这就是所谓的“FDA认证”。有趣的是，FDA认证不是那个官的审批，而是，生产商自已要提供汇齐相关的公开实验数据，以备任何医生查证作为临床使用，和研究用途。（美国的医生本身就是科学家）；——————在美国，连行贿中式药监局长的门也没有！FDA不是一个权力组织，无权，也就无所谓腐败了！

而且，在临床使用开始后，还必须定期提交疗效跟踪随访数据。非处方药则更为严格，必须在证明低风险的“误用后果”后，才能成为非处方用药，象，伟哥。这样一个过程中，由于禁止向病人收费，因此，一个新药的推出，成本显得非常高昂，少则几亿美元，多则几十亿美元不等。如此投入市场的新药新械，确实是百炼成金，不过确实昂贵；而进口到中国，经过多重盘剥，再贵上几倍，——————中国病人的生命，以通货计算，就显得很不值钱了。

笔者是支持西医严格的三期双盲临床试验，以确保用药效果可参考性的疗效标准体系的。众所周知，我们伟大的传统医学中医，别说三期，就连一期双盲也过不了。某种药过了这个标准，就已经不是中药，改了个名字，叫西药喽，象，青蒿素！这就是方舟子所说的“弃医存药”，其实就是简单的中医GO HELL。

中美医疗体系细节对比

这里，以同样的方式，列举一下各位同胞在中国社会生活中，所接触的中国医疗行业的运营模式：

1）相当于美国medicare/medicaid的医疗保障财政投资，在中国，被全部用于国营医院的薪水钱。同时，为了保证这些医院的收入，压制了几乎整个个体医生和民营医院的行业形成；目的，是为公费医疗提供有一定保障的专业机构供应者；（一条红线）

2）社会医疗保险，相当于另一种强制性的税收，优先补充公费医疗的不足，包括，被公费医疗淘汰的前受益者；

3）为了保证社会医疗保险的“税收能力”，压制商业医疗保险营业范围；病人无论有无消费能力，不可能通过医疗保险“偶然大单”，增加抗风险的能力；（第二条红线）。对于中国民众，无论贫富，看不起病，因病等死，或因病致贫，是迟早的事情；

4）个人消费者直接到中心性医院接受“终极性治疗”，从而，从选优保命出发，二三级公营医院成了不能破产，也不得不养的垃圾单位，只能通过托拉斯医疗垄断的手段，向他们分流若干；三级中心医院是忙的累死，只能草草应付小民百姓，（主要精力是公费医疗的大家伙们），不忙的，闲死，自他们自已都忘记是做医生的吧？

5）医院不能从服务专业技术中收费，只能以药养医；同时，国营药厂也不能倒闭，同样只能通过托拉斯方式，保持国有药厂的低质高价；

6）医院不能从服务专业技术中收费，只能以药养医，迫使医疗行业与外资药商同流合污，以垄断的方式，保持少额高价用药。

7）整个利益流程，体制外患者，成了最大的输家

美国医疗“收费相对低廉”，但是相对于其他行业的工作付出，还是偏贵的。原因在于，美国的医疗，并非完全市场化。其中的贵，就贵在不能市场化的这一部分。其中的medicare养老医疗保险，前文已经谈到了。另一个很重要的因素，是美国执业医师资格的取得，并不是一个市场化的作用机理。其市场机制失灵，同样是受制于《无法逾越的伦理陷阱》，即所谓的生命无价伦理价值观。生命是有价的，所谓生命无价，结果就是普通人维持生命的医疗费用，贵了许多。在中国如此，在美国，也是如此。所不同的，是美国得益的，是医疗行业从业会会（医师协会,民间组织）的成员，而中国，是公费医疗的特殊受益者老革命，和他们家里不老的小革命们。

与中国公费医疗相当的，是美国联邦财政担保的medicare，退休医疗保险。正是因为这一财政医疗保险作为支付方的无限制的投入，给美国财政赤字带来了巨大的负担，和脱离美国实际社会需要的变局：本来至少达到一半的全科医生，减少到了20%强！这个比例，是除中国以外，全科医生比例最低的国家，居然，是美国！在英国，（可以认为包括英联邦国家），这个比例是50%，而在德国，全科医生比例，接近40%。日本是唯一的例外，服务于大公司集团健保方案的全科医生，占了医生的大多数。日本是西方社会中，社会医疗成本最低，平均寿命最长的国家。

有趣的是，某卫生部门公费旅游考察后，在作出“美国全科医生数量已经过多”的假设下，居然得出“因而医保费用偏贵”的结论。堂皇写进政府报告里。这类神经错乱式的结论，明显违反市场经济“供给增加随同价格下跌”的基本原理，如果不是让计划经济洗白了脑，是不会说出这样的话的。我们姑且，把它看作是“利益部门”魔术语言，全科医生，对于专科医生来说，是职业竞争的关系。中国国民，应该时刻检讨一下我们的社会制度，是否给了过多的这类利益部门，玩弄魔术语言的权力，给了他们机会！

总的来说，基督教和天主教国家，可能是由于宗教文化方面的原因，由国家财政保底的养老医疗保险投入缺乏约束措施，客观上助长了专科医生比例偏高，（国家担保需求增加），全科保健医生数量偏低，（供给偏小价格升高）。从而，增加了一般性医疗保健消费的成本压力。许多人采取了与中国穷人类似的办法，年轻时死挺！老来退休，让政府担保的国家养老医疗保险包干。后者，中国国民还没有资格享有！这样的供求结构失衡，导致西方国家社会医疗成本不低，国家医保负担过重，而国民健康寿命改善情况，并不令人满意。

美国医疗及保险体系简析

笔者觉得，西方社会在开始时，基本上是以美国医疗及保险体系为蓝本，在某些环节的或增或减，或转移责任承担人，而构成各自的医疗和保险体系。要完整了解西方的医疗及保险制度，还是应该从美国社会入手。美国医疗保险制度，是世界上最商业化的，受道德伦理困扰相对最小的制度。可能是因为美国社会是多种族多文化多道德标准的社会，如果以道德为出发点，美国会分裂成几百个美国。美国医疗和保险制度的商业化，有助于抽象出医疗制度中的成本效益要素。至于成本由谁去负担，分担比例是多少，那是次要的讨论对象。首先，要明确问题所在。

除美国以外，大多数西方国家的医疗和保险体系，是围绕着physcians的社区组织体系，主要治疗发生费用由physcians和insuer(保险供应商)支撑？physcian，中文可译作内科医生，保健医生，全科医生，家庭医生，社区医生，都是同一回事。他们曾经是（WAS,过去时），整个美国社会，以防为主，围绕着家庭保健组织的医疗和保险体系的核心！到今天，仍然是除美国以外的欧美社会的医疗、保健体系的核心，包括香港。（香港医生数量达三万人）。

尽管美国medicare(退休医疗保险)和medicaid（贫困医疗保助）因为其巨大的财政负担，吸引了太多的社会眼光。事实上，美国围绕着家庭医生组织的市场化医疗保险体系，才是美国健康体系的精华，最值得中国学习的地方。美国没有一个庞大的政府，没有无数骑在人民头上的最高代表，也就没有必要，为了维护公费医疗，搞了一大堆国营医院。家庭医生，与有消费能力的个人医疗消费，通过市场经济的原则自由搭配，优胜劣汰，保证了美国基本医疗价格供应相对低廉，以及相对可靠的质量保证。同时，个人消费者挂靠稳定服务的家庭医生，要确保了病人健康跟踪的可持续性，转诊高级治疗中心时，依靠家庭医生的专业顾问水平，避免成为大医疗中心博羿的“弱势人群”。

这种医疗模式，是除斯大林国家以外，全世界所有市场经济国家所共有的基本医疗健康模式。是整个西方社会医疗行业的基石。相比之下，国内专家公费旅游时取经的那些大大小小的治疗中心，只不过是对这种模式的执遗补缺，重要性起码差了一个档次。

西方社会，以美国为例子，他们整个社会的医疗和保险运营模式是：

1）有消费力的病人，与有执业资格的医生，按市场经济自由搭配的方式，交换商业医服务；

2）对于家庭医生不能处理的，需要专业性治疗的专科疾病，一般由家庭医生作为顾问，转诊到商业性专科医疗，以市场经济自由贸易的方式，交换商业性专科治疗服务。（注意，专科的意义，与中国社会，因此有了很大的不同）；

3）对于家庭医生不具备的医疗设备资源，由商业性的经营性医院经营该项目，向家庭医生出租该项目，从而令家庭医生可以拥有现代化的大型诊疗能力；（注意，这是西方医院与中国式医院极大的不同）；

4）对于大型治疗项目，个人可能无法负担的治疗，“因病致贫”是无人可怜的自取其咎；因为，医疗和保险行业强烈呼吁有支付能力的人士和家庭，购买针对大单偶发的疾病治疗的医疗保险，提高个人的治疗保障。因此，在西方社会，因病致贫，和有病能治，是一个和他人道德选择无关的，仅与个人消费倾向相关的消费选择。

5）对于无法自行支付家庭医生费用的穷人，通过medicaid医疗补助（美国），和私人慈善性质的非营利医院（很多是教会医院），以及少量的公立非营利医院，提供替代性的医疗服务；

6）对于没有社会价值创造能力，但符合福利条件的退休人士，提供国家财政担保的退休医疗保险制度，即medicare。这一保底制度，由于《无法逾越的伦理陷阱》的机理，同样作用于美国社会，medicare的高昂费用似无法有效控制，是目前最为人所知的“美国医疗制度”，颇为中国好人党厚非，以证中国式制度完美无缺之处。

医改合理方案的成本必须内敛

今天医改实操之难，就在于或真、或假、或蠢的各个社会阶层，七嘴八舌；几乎是清一色反对他人的任何提案，而自已却没有可行的完整的模式方案。这时侯最好的办法，就是参照他国相对自已成功的模式，象美国吧；从局部到全局，先建起来，再根本自已的实际情况，象政府财力不及美国足，社会发展水平较美国低，作标准上的修正。这样是可以很快找到出路的。但偏偏，舆论管理层引导脑残火力，见美国两个字就开火。最高代表本身就是年报几十万的快乐人士，乐得顺水推舟，让脑残们先兴奋去。

类似医改如此复杂的社会体系，不参考现行模式，希望凭空创造，别说三五百年未必行，就算行，也不知要走多少弯路。君不见，仅仅是为了维持简单再生产，所谓的计划经济、市场经济，已经浪费了多少脑残的青春生命了呢？可见，不管国内某些专家如何王业恶贬美英日德这些发达国家“医疗保障制度”积蔽如山，发达国家的市场经济不如马克思毛上帝的乌托邦美好，在中国还没有赶上人家以前，还是先虚心点，把西方社会看作是完美的老师，先学着点吧。

要得到可执行的医改方案，可运行的医疗和保险制度模式，首先要排除不同社会阶层道德价值观差异的干扰。否则《无法逾越的道德伦理陷阱》的困扰下，任何科学讨论都将无法继续。最终，社会只能在剑与和的内战中，寻求解决方案。伦理道德的讨论归由伦理道德范筹，医改，只能定一条可以执行的社会价值目标：“最大程度维持、恢复全社会因病折扣的劳动力、生产力”。

小慈乃大慈之贼，医改方案要有可行性，首先，它的成本外涵必须是内敛的。内敛的唯一可能，也就是抛弃把“医改、医保”当成提高民众收入水平的手法，那应该是半夜鸡叫之类的任务，不是卫生部门的职责！医疗，始终只是一个消费，个人的消费选择；国家，只是从社会消费者恢复、生产力维持最大效益化的角度出发，以救难的形式出现，才有实际价值。

目前的所有的医改方案，包括近日甚嚣尘上的“取消以药养医”论，用一句老话形容，那是“治标不治本”，“朝三暮四”式的改良。老百姓不见得全是猴子，就算统统是好骗的猴子，终会发现这些套朝三暮四的改革把戏。就用以药养医来说，它可不是“看病贵看病难用药贵”的原因，而是以下三个因素的分别结果：

1）为保留公费医疗，不得不对抗市场经济客观规律；

2）为了对抗市场经济规律，不得不强制医生不得从医疗专业、技术服务中获得维持供应者再生产的收入（诊金，手术金）；

3）为了弥补诊金、手术金的损失，医疗再生产不得不维持，只能从药品、器械销售中分成，（以药养医）；

4）国有医院不能破产；（社会主义的优越性），只能以托拉斯的形式，从各自有限地业务分流获得最高价的垄断收入；相比这些医疗的投资、薪水，收入是低的。但相对于它们能够提供服务，他们的收费是贵的。这就是计划经济的下体现的社会主义优越性。

4）国有药厂不能破产；（社会主义的优越性），只能以托拉斯的形式，从各自有限地业务分流获得最高价的药品销售收入；相比这些药厂的投资、薪水，收入是低的。但相对于它们能够提供产品，他们的价格是贵的。这就是计划经济的下体现的社会主义优越性。

万一出了什么医疗、医药产品事故，这些国营药厂，就会用比三鹿还要快的速度人间消失。不能破产的国企，用于向公众逃脱社会责任时，比兔子窜得还要快，象害死N多人的国营齐齐哈尔第二制药厂！同样，与三鹿一样，正常营业时，对外声称是国营企业，出了问题，眨眼就变成了“MBO”的民营企业，为国企不能私有化的神圣论坛，添砖加瓦！

医改前后体制内外的民众境遇没有实质性改变

就病人消费者的角度来说，情况又如何呢？

中国的病人，大体上可以分成体制内的病人，与体制外的病人两种。从种种政策倾向来说，可以说，是牺牲体制外病人的利益，剥削体制外病人的利益，维持体制内病人的相对优越的医疗条件。也就是相对性的优越而已。同时，体制内的病人，也是分成三六九等。从年报限额几十万，用不完着慌，腆着脸找熟人开贵重中药报销，拿到市场上卖的“老革命”家庭；到只能报20%的低级公务员，甚至一点公费医疗享受不上，却挂着“公务员”名头的协税员同，协管员之类。

后面的文字写多了，修改后，专门发表了《教育"产业化"，考公务员，大学生失业》。道理是完全一致：一些低等级的公务员，和打算考公务员的人，和仍然期望“大学生的国家干部待遇的人”，（消息如此不灵通，一般性是西部农村人士），中了人家“编制选拨产业化”的圈套，却可能为计划经济既得利益者上窜下跳卖力五毛。可悲！从人性上来说，希望自已的血汗投资（编制选拨上被产业化的投资）不至于化为水，心情可以理解。只不过，“政府本身拥有无上经济分配特权，却不是社会价值的生产单位”。客观经济规律，不可违背！

可见，尽管公费医疗财政负担吓人，害得整个中国社会“看病难看病贵质量次”。但是，真正能够受益公费医疗的群体，要比表面数字少得多。而且，还将一直消减。当他们中的许多人，发现公费医疗徒有其表时，为公费医疗而维系的，当前的计划经济为特征的医疗体系，就会很快转向市场经济，有可能变得供过于求。就象，吃饭问题的解决。

市场经济的优化作用迟迟没有作用于医疗行业，除了公费医疗的各种因素作用外，体制外的受害者，大部分是习惯当奴隶的农民，是一大主要原因。这些国民，是能吃饭不算有病，有病要么不用治就能自已好，（轻），就是怎么治也得死的状态。同时，这批国民，还是憧憬看病不用钱的“城里人的待遇”的主要傻瓜蛋群体。“本身是最底阶层，利益每天都在被损害，却具有统治阶级的意识。在动物世界里找这么弱智的东西都几乎不可能”（林语堂），这类珍稀动物，主要就产自这个群体，和他们中的精英阶层，那些努力被“产业化”的今科举人进士贡生们。（头大！）

体制外少数的下层市民们，一般性地文化程度偏低一点；高一点的都忙于被“产业化”，憧憬着“公费医疗”的待遇。而且，这帮子人，要么是让毛上帝充军上山下乡的一拨幸存者，不知自已到底有多大程度算是人，要么就是年轻是不知道自已会老，会病；老了后，想造反，也只能哼哼几句。

所谓存在就是合理。为维持公费医疗而建的今天计划经济模式下的中国医疗，尽管七漏八损，但在内外的憧憬认同和装聋作哑相互作用下，估计，在它最终翻沉前，还能走一段距离。估摸，5－10年吧。在这期间推出的所谓强化计划经济分配模式的医改，不会让他走更远的距离，只会，让它早日翻沉。

因此，常言说“既得利益”者阻碍改革，恐怕是传说。真正原因，是“既失利益者”的愚蠢、纵容、贪小便宜，却成全了既得利益者的顺水推舟。再想想国际关系中，中美贸易关系，中国莫名其妙成了人家的殖民地，经济危机里，盖纳伊让中国多点消费，让中国的“爱国者”口诛笔伐；克林顿腆着面皮让中国提供廉价消费品，拿了美元买美国国债，（百分百的殖民地），却得到中国“爱国者”一遍应和。说明什么道理呢？

真正长治久安，特别是在医疗行业，需要理清供（医疗行业）需（病人）双方的的产业平衡，也就是需要依靠优胜劣汰，提高医疗服务质量、降低医疗服务收费；运用市场化的方法引进商业保险，提高消费者对一次性大单的承受能力。最后，由国家履行社会保障责任，为社会中的无力购置最基本医疗保健服务的弱势人群，提供帮助。

计划经济式的医改体制外患者得益不大

《各级医疗系统的状态》一文，详细分析了中国各级医疗体系的状况，以及，他们对于医疗行为市场化的利益立场。可以认为，由于中国医疗行业职业化程度不高，同时，国家行政投入多多少少起到了补底收入的作用。因此，整个医疗行业，除了民营和个体医疗以外，对于医疗行业的市场化，如果不是抱着抵触情绪的话，至少，也是袖手旁观的态度。

即使是如钟南山，或者曾其毅，或者博客明星广东卫生厅某副厅长廖新波（有几十个正副厅长），为医疗从业者诉苦的时侯，其话也是有真有假。而他们替病人说的好话，也是假话居多。以曾其毅而言，“中国看病最不难最不贵”，从国营医疗行业直接向消费者收取的费用计，的确不贵。注意，中国财政一直补贴医疗供应行业。但是，相比海外消费者健康消费，体制外病人真正能看病的费用，就太贵了。因为，财政补贴、社会保障，没有造惠于体制外百姓病人一分一毫！可笑的是，无论是曾其毅本人，还是网上攻击不问情由攻击曾其毅的愚暴贱民，都避而不谈百姓看病难，看病贵，看病质量差的根本性问题。

钟南山，曾其毅，廖新波等医疗行业供应者，他们叽叽喳喳，唠唠叨叨，好象是为病人打算，其实，说到底，还是让财政往医疗行业的计划经济受益人，国营医疗体系注入多少钱，以及，在体制内怎么分从纳税人手中勒索来的蛋羹的问题。在市场经济条件下，他们称为医疗服务供应商，而在计划经济体系里，他们只是供应者，谈不上商字。计划经济无法起到优胜劣汰的作用。其结果，国家向医疗体系内注资，主要作用，只是养了其中许多不懂医，不懂业务，看不了病干吃饭的行尸走肉。

国家投资总额里，很小的一部分能够真正落到最终消费者的头上，这是计划经济不治之症。相比之下，市场经济里，依靠消费者提供的价格信息，生产有效率可以接近100%！不妨看看，为什么计划经济既得利益者，象张宏良之流的极左皇汉明粉袁黑（反正是一窝子），会那么推崇毛帝国计划经济的好处？不妨看看明朝，这个被毛佩琦厚着脸皮吹嘘的“经济发达”的皇朝，是一个连中层干部家属也养不活的发达皇朝。崇祯皇帝向灾区投入100万石救济粮，能够下放到灾民手中的，也就只有一万几千石。其余的部分，都在计划式经济的国营渠道里消耗干净了。说明朝完全是计划经济或者市场经济，都有点勉强。明朝事实上是官僚特权的小农经济体系。但它的官僚分配系统，与计划经济体系，几乎是一模一样。

笔者大约在十年前曾经说，国家就算向教育系统增加投放2000亿，每个义务教育的学生至多只能分到几毛钱。当时2000亿是一笔巨款，全国教育经费才2500多亿。结果呢？经费投放每年据说超过了12000.07亿，但是学生教育负担非但没有减少，反而增加了。国家投资增加的，只是教育系统更为臃肿的编制，和更为奢华的开支。后者，以高教系统为最，中小学校，尽管薪水少于公务员，却也是民营企业同等劳动力的上限。

可见，通过计划经济体系，国有体系，官僚体系投放资金，只是吹大本已臃肿的机构泡沫，最终的国民消费者，根本不用指望有多少实际得益。简明博友说"8500亿太少"了，依看我，85000亿也没用。如果是使用“市场经济＋社会保障”的模式，850亿一年，就已经效果挺不错的。那些寄望于“计划经济的国家慈善”能救自已于苦难的穷人百姓，大脑至少要清醒一点。至于那些身为计划经济的既得利益者，该怎么骂咱们，还得怎么骂，继续！

医疗行业市场化是平民不可选择的现实

在科室生态环境中，真正对科室经营感兴趣的是科主任。其余的人，有能力的大医生关心的是自已的小炉子；还没有出头的中小医生，只怕盘算改行的心思，不亚于提高业务水平的心机。中国的医院科室看上去千篇一律，而事实上，既然科室是“市场化经营”，就一定具备市场化经营的特点。那就是各有所长，各有侧重。不过，既然公共医疗服务成了“义务”，科室总是不得不腾出大量的时间坐诊，应付很可能无病呻吟的病人。

这样，在中苏军事化的国营医疗体制，医疗资源的运用肯定是低效的。这时侯希望“以防为止”，无论你是中医还是西医，活蹦乱跳地坐进医生的诊室，希望“病从浅处医”，在你没有躺到医院住院部重病号床上以前，医生肯定听听你的心肺后，就把你从窗口扔出去（说说笑话），应该说是把你打发走了，别占用医生的时间！以防为主，根本无从谈起。因为，不产生医疗效益嘛！别以为效益就是钱。医生的休息时间，稍低的工作强度，升职的机会，参加会议的待遇，等等，也同样是医疗的“效益”。

医疗资源使用的低效，表现在医院的科室资源不能专注于自已的业务长处。如果再加上中国官场医疗特有的这个会那个职称的评级，中国军事化医生的平均水平比海外医生差一点两点，怕是难免的，比海外的兽医水平高一点点，那是应该的；收了病人的钱却做手术拿病人练刀的机会比海外同行多得多，那是自然的。

但是，既然科室最终不得不市场化的方式核算医疗效益；前面说过了，效益不光是钱的问题；那么，突出重点业务内容，就是一定是无可避免的。所以医生大体上的安排是，小医生在门诊值日班夜班累趴下；大医生在门诊接待老病号复诊时尽心尽力。一些不知门路的朋友喜欢小病挂专家号，纯粹就是浪费钱，让人家收了你的钱扔你出大门。大医生真正的精力还是在病房，既赚钱又轻松，还有很高的名利效益。能够回到病房按床开药收提成，这是医生从穷鬼到小康的转变；差不多是三十岁以后的光景。所以呢，特别是门诊，对于医生开的单费，其实不必太抱怨，小医生也挺苦的。

既然科室和医生都着眼于提高自已的重点业务；那么必然的结果就是，对于他人的专长业务，是十二分的不关心。中苏军事化国营医院的医疗效益差，国家投入大而社会效果差，是天生的。因为这么复杂的医疗生态，别说外人不清楚，就算是同一个科室里的小医生，研究生，或者另外的主任医生，对于自已手头上的专长疾病以外，也只是粗通。但是病人不知道啊！结果善长治胃癌的经常治肛门；善长治乳房的接诊肺病。关系好点的医生还互相转诊，关系不好的医生，收你的钱把你一脚踢走，————医院里也有办公室政治！政治经济学嘛！

医疗市场化非常注意医生作为医疗服务责任提供者的职业信用，和信用评级。所谓的医生执业资格，并不是政府管理的“行医权”，其实是一种品牌。换言之，人人都可以行医，只不过，你不能以注册医师的名义跟人家看病，还要跟人家说清楚，“俺是自学成才的，治死你不关俺的事”，只要病人知道内情并且愿意，完全合法！

医生的职业信用不体现在不同资历的医生资质上，象内科医生（或称全科医生，家庭医生，私人医生），专科医生，专项手术技能医生，完全就是围绕着医疗效益最大化，让自已最物美价廉的技能广为人知；由病人选择消费。每一种治疗项目，都有统一的案例登记，著名的cochrane循证医学体系，提供治疗有效率和风险系数，包括平均成本。这样，公共基础医疗产品病人可以选择到公立医院，自愿给低年资医生练刀；也可以按需购取医疗服务，医疗保险可以提供针对性的第三方治疗资费方案。

围绕着医生业务核心的治疗，是不是更合理一点？效益成本比是不是更高一点？笔者认为这样的医疗结构，远较中国苏联式军事化医院优越；也较今天的中国官方统计数据显示的状态优越。或者是笔者对中国官方的统计宣传有点不信任的缘故吧？那么，中国式的军事化医院没有优点吗？不是的，作为对付不起其础治疗费用的穷人来说，这种工厂化服务的大医院，有“规模生产”的好处。所以只要不是占用应该归由市场化经营的高级医疗产品，剥离公费医疗对社会的剥削，让经营不善的医院破产；这类医院对于公共的基础医疗产品的供应，还是有必要的。关于美国医疗体系存在的问题。我们另文再述。

医疗的市场化，其实是对医疗服务供应者的质检，淘汰不合格的供应商；并不是“政府不提供医疗福利保障”。劣等的医疗国营寄生虫骂医疗的市场化，欢呼“国家管了起来”；人性本私，可能理解。作为国营医疗垄断受害者的平民，还是不要过分怀念电霸水霸商霸，还有博友提及的“医霸”的年代吧！医疗行业的运作早就“市场化”，今天所谓医改要市场化，无非，是降低隐匿市场化的社会成本而已。医疗行业的市场化，是平民不可选择的现实；可选择的，无非是是否承担额外的隐匿成本，象，把公费医疗的成本在看病贵中顺便承担起来。